Copyright Aanvraag Formulier

voor het gebruik van M.C. Escher werk

Contact informatie
Naam
Email
Fax nummer
Naam v/h bedrijf of organisatie
Soort organisatie	Bedrijf NNon profit organisatie Prive persoon Museum
Straat +nummer
Plaats
Postcode
Land
Publicatie informatie
Titel van de publicatie
Auteur van de publicatie
Soort publicatie
Oplage in stuks
Waar worden de afbeeldingen gebruikt, b.v. omslag/binnenpagina
Welke taal of landenrechten zijn van toepassing ?
Afbeeldingen informatie
Welke afbeelding(en) wilt u gebruiken ? Wij sturen u de afbeelding(en) per e-mail in jpg formaat (hoge resolutie)